Allegato A

Spett. le 
Azienda Speciale di Formazione “Scuola Paolo Borsa”
Via Longhi, 4 – Monza 

OGGETTO: Avviso di selezione pubblica per titoli ed esperienze lavorative, per la formazione di un elenco di soggetti per il conferimento di incarichi individuali esterni utili allo svolgimento delle attività di docenza per i corsi di formazione “a catalogo” 

Il / La sottoscritto/a Cognome _________________________ Nome__________________________

Nato/a a ____________________________ (prov. _______) in data ___________________________

codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

residenza Città _______________________ Via ___________________________________ n. _______

(prov. _______ ) C.A.P. ________ Tel. _____________________Cell. ___________________________

E-mail _________________________________________________________________________________

Indicare il domicilio solo se diverso dalla residenza.

Domicilio Città _______________________ Via __________________________________ n. ________

(prov. _______ ) C.A.P. ________ Professione ______________________________________________

Nel caso di dipendenti pubblici, indicare l’Amministrazione di appartenenza:

Amministrazione_______________________________________________________________________

Via ______________________ n. _____ Comune ________________ Prov.______Cap. ___________

CHIEDE DI (barrare la richiesta)

□ iscriversi all’Albo dell’Azienda Speciale di Formazione “Scuola Paolo Borsa” per lo svolgimento dell’attività di DOCENTE/FORMATORE per le seguenti discipline (barrare sia la/le disciplina/e che il/i singolo/i corso/corsi a cui si intende candidarsi);
□ LINGUE STRANIERE
□ INGLESE BASE
□ INGLESE PRE-INTERMEDIO			
□ INGLESE INTERMEDIO 				
□ INGLESE PRE-AVANZATO			
□ INGLESE AVANZATO				
□ INGLESE CONVERSAZIONE			
□ SPAGNOLO BASE				
□ SPAGNOLO INTERMEDIO			
□ SPAGNOLO CONVERSAZIONE
□ FRANCESE BASE
□ FRANCESE INTERMEDIO			
□ FRANCESE CONVERSAZIONE			
□ TEDESCO BASE
□ TEDESCO INTERMEDIO				
□ TEDESCO CONVERSAZIONE			

□ DISEGNO TECNICO
□ AUTOCAD 2D BASE 				
□ AUTOCAD 2D AVANZATO
□ AUTOCAD 3D BASE 				
□ AUTOCAD 3D AVANZATO			
□ REVIT BASE					
□ REVIT AVANZATO				
□ INVENTOR BASE			
□ INVENTOR AVANZATO
			
□ INFORMATICA
□ INFORMATICA BASE
□ INFORMATICA INTERMEDIO
□ INFORMATICA AVANZATO
□ SOCIAL MEDIA MARKETING

□ ARTE
□ PITTURA
□ SCULTURA
□ STORIA DELL’ARTE
□ FUMETTO					
	
□ TEMPO LIBERO
□ FOTOGRAFIA
□ CUCINA
□ PASTICCERIA

□ LABORATORI PER BAMBINI
□ PITTURA E MANIPOLAZIONE MATERIALI
□ GIARDINAGGIO
□ INGLESE
□ CUCINA					

DICHIARA

-	di essere in possesso della cittadinanza italiana, di godere dei diritti politici e pertanto di non essere escluso dall’elettorato politico attivo, né destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale e di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _______________________________; 

- di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  del  seguente  stato  membro  dell’U.E. ______________________ secondo quanto previsto dall’art. 38 del D. Lgs. 165/01 e successive modifiche, di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza e di possedere adeguata conoscenza della lingua italiana (D.P.C.M. 7/2/1994 n. 174);

-	di non aver riportato condanne penali, di non avere procedimenti penali in corso e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; 

-	di possedere l’idoneità fisica all’impiego; 

- di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:

□ Abilitazione all’insegnamento per la scuola superiore per la /le classe/i _________________

□ Diploma di laurea in _________________________________________________________________
conseguito  presso l’Università di _______________________________________________________
con sede a ________________________________ (Prov. _____)
Data di conseguimento _____________________durata legale del corso di studi ____________
Votazione ____/____

□ Diploma di istruzione secondaria superiore / Attestato di III livello (decisione n. 85/368/CEE)  di ________________________________________________________________________

conseguito presso l’Istituto _____________________________________________________________

con sede a ________________________________ (Prov. _____)

Data di conseguimento _____________ durata legale del corso di studi ___________________ 

Votazione ____/____

- di aver maturato le seguenti esperienze lavorative attinenti alla posizione ricercata:

Agenzia Formativa /
Istituto Scolastico /
Azienda / Ente	Funzioni svolte e mansioni ricoperte	Periodo
(Dal  - al)	Totale 
mesi		

					

					

- di essere disponibile ad assumere incarichi presso:

□ sede di Via Longhi, 4 – Monza
□ sede di Via Magellano, 48 – Monza
□ sede di Via Magenta, Angolo Via Volturno – Monza
□ altre sedi utilizzate dall’Azienda.

Con la sottoscrizione della presente domanda autorizzo l’Azienda Speciale di Formazione “Scuola Paolo Borsa” al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003 per le finalità ed adempimenti connessi e derivanti dall’effettuazione della presente procedura.

Luogo e data _________________	Firma___________________

Allega alla presente i seguenti documenti:

-   fotocopia di documento di identità in corso di validità e codice fiscale;
- curriculum vitae professionale in formato Europeo o Europass debitamente datato e firmato completo delle diciture così come richieste nell’Avviso;
-  un progetto formativo per ogni corso a cui si intende candidarsi come da scheda progetto allegata (Allegato B);

Luogo e data _________________	Firma___________________